La polémica en torno al tratamiento de la Hepatitis C nos deja un único perdedor: los pacientes que están siendo utilizados como rehenes al jugar con su desesperación. La farmacéutica les engaña con un medicamento que en teoría cura aunque luego cuando se va al detalle…. El gobierno y los diferentes partidos los utilizan en una lucha política para ver quién la tiene más larga. Y el «pueblo» los utiliza como arma arrojadiza haciendo comparativas de costes (financiación iglesia, etc…) sin observar todas las variables.

El anuncio hace unos meses de la aprobación del uso de un medicamento contra la hepatitis C, supuso una luz en el final del túnel para los cerca de 900.000 infectados por la Hepatitis C que se calcula que existen en España (300.000 diagnosticados), con unas 10.000 muertes al año y la 1/2 de los transplantes hepáticos que se hacen en España (revisión de 2006 donde se estimaba en unos 700.000 pacientes que tenían o podían tener la enfermedad debido a que hay muchos pacientes sin diagnosticar).

La noticia del uso combinado de diferentes antivirales, que lograba tasas de éxito en un 90% de los casos y un tratamiento que iba entre 12 y 24 semanas, supuso un estímulo para miles de afectados.

En Febrero de 2014, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) acababa de dar el visto bueno al sofosbuvir (Sovaldi), el primero de los cócteles farmacológicos para el tratamiento de la Hepatitis C, ya que el uso combinado con ribavirina y peginteferon alfa, mostraba tasas de éxito de cerca del 90%, se mostraba eficaz en los pacientes trasplantados al reducirse los problemas asociados del trasplante y rechazo, el tratamiento es corto (unas 24 semanas como máximo) se tomaba por vía oral y se evitaban las inyecciones de interferón, con unos efectos secundarios terribles. Un avance total, una verdadera revolución.

Ante esta situación, afectados en España comienzan a exigir al gobierno  y a las comunidades la aplicación del fármaco a través de la farmacia hospitalaria y denunciaban que se les «negaba el tratamiento para ahorrar», mientras en otros países como Alemania o Francia, el medicamento ya se había autorizado y se estaba comenzando a repartir entre los enfermos. ¿Países de primera y de segunda? No todo es tan sencillo como 1+1=2.

El Coste del Medicamento

Conviene indicar que la primera barrera al tratamiento es el elevado coste.

El coste durante todo el periodo de tratamiento se estima entre 45.000-60.000 euros (en el caso más sencillo) y 180.000 euros (en los casos donde se necesitara una terapia triple) por paciente. Si estimáramos por lo bajo (45.000) y dando por válidas la estimación de 900.000 pacientes o sólo de los pacientes diagnosticados (300.000)… el coste sería una auténtica locura, imposible de asumir por cualquier sistema de salud y sentaría un peligroso precedente con negociaciones futuras de medicamentos.

Desde la aprobación del medicamento por la EMA, el Ministerio de Sanidad está negociando el precio con el laboratorio fabricante (Gilead) como hace con todos los medicamentos, aunque la negociación se estaba alargando mucho ya que el laboratorio tiene una posición demasiado ventajosa aunque a medio plazo, igual ya no la tiene al existir otros fármacos en fase de prueba y en fase de aprobación.

En Octubre de 2014, anunciaban un acuerdo con la farmacéutica para dispensar el medicamento en los casos más graves, aunque la partida destinada es escasa (125 Millones de euros que llegarían a unos 4.500 pacientes según los afectados) y las denuncias de que realmente no se está dispensando a los más graves, aún siguen.

Según Sanidad, el acuerdo de dispensación para 2015 llegaría en el mejor de los casos a unos 7.000 pacientes, aunque las plataformas de afectados estiman en unos 30-45.000 los afectados más graves, con lo que serían realmente necesarios 800 Millones para los casos más graves, aunque esto es algo más complejo que soltar dinero.

Coste/Eficacia

1. El coste de fabricación del medicamento no llegaría a más de 100-200 dólares mientras que el precio de venta en Europa está en unos 60.000 euros y en Estados Unidos en 84.000 dólares aunque con los acuerdos que hace la empresa país país, se vende a unos 900 dólares en Egipto.

2. Esta situación de este precio a todas luces excesivo e injustificado fue ampliamente criticada, aunque en este caso, el laboratorio es el que pone sus reglas jugando con la desesperación de los pacientes que no entienden los problemas que conllevaría para el sistema sanitario el pagar esa locura, ya que ya tienen bastante con la enfermedad.

3. No todo es tan sencillo como culpar a la farmacéutica, ya que como todo en esta vida esto es un caso de oferta y demanda, el rollazo infinito de las patentes, etc…. y hay que tener en cuenta lo que alega Gilead, la empresa que ahora vende el medicamento y que es totalmente cierto: 1) pagó en 2011 un total de 11.000 Millones de dólares por la compra de Pharmasset; la empresa que desarrolló inicialmente el medicamento en un momento en el que había dado buenos resultados pero aún estaba en fase experimental y tenía que ser autorizado y 2) el uso del fármaco reduciría significativamente los costes sanitarios ya que un trasplante estaría entre 200-300.000 dólares/paciente por no contar otros costes asociados a la enfermedad.

Nota: Si me va a sacar el ejemplo cubano de que ellos desarrollaron un fármaco contra la hepatitis y superbarato, por favor, muéstreme los datos de efectividad y luego hablamos. Lo barato sale caro.

Si el tratamiento fuera de ¿1.000 euros? posiblemente ya estaría aplicado en una buena parte de los pacientes , pero el coste a todas luces excesivo juega en su contra.

3.1. ¿Significa esto de que habría que expropiar la patente como exponen algunos «periodistas»? NO. Conviene recordar que los medicamentos no se hacen por ciencia infusa, tienen costes (a veces demasiados), los reactivos son muy caros, etc…

Aunque acabamos de decir que el coste de fabricación serían 100-200 dólares, para llegar a ese coste de fabricación hubo que gastar previamente MUCHO dinero y toda empresa tiene derecho a cobrar por el producto que fabrica y si me vienen con el cuento de los medicamentos brasileños, indios o cubanos…les contaré que los medicamentos desarrollados en esos países, también se venden con patente para recuperar y reinvertir los beneficios y lo de que Brasil o India daban «gratis» los medicamentos para el VIH, es FALSO porque Brasil e India llegan a acuerdos con los laboratorios para obtener un mejor precio y mantener la patente. Lo que está haciendo el Ministerio con Gilead.

4. Hay que tener en cuenta que en todos los sistemas públicos de sanidad para decidir si se financia un medicamento hay un balance coste/eficacia, donde entra en juego el coste del tratamiento, la eficacia REAL (que en este caso está cuestionada), las consecuencias de no aplicarlo o de que no funcione (trasplante hepático), etc… y en este caso, dando por buenas las cifras de eficacia el coste aún sería demasiado elevado (Recomendado ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?).

En otros países de Europa sí se está dando el medicamento sin problemas como Alemania, Austria, Francia, Holanda, Suecia, Reino Unido o Dinamarca, aunque conviene decir que España junto con Italia y Rumanía tienen de largo, el mayor número de afectados con lo que el impacto económico no es el mismo y la negociación ni de lejos puede ser la misma como ocurre en Reino Unido, donde apenas llegan a 300.000 afectados con bastante más población.

Prevalencia de Hepatitis C en países UE

Fuente ECDC (2010) «Hepatitis B and C in the EU neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies September 2010» – PDF

Dudas sobre la eficacia

Lo cierto es que se está poniendo el sofosbuvir como la panacea y a día de hoy aún serias dudas de su eficacia. Sí, parece que funciona bien en aquellos casos más graves que en España serían unos 30.000 afectados, pero en los casos no tan graves  su eficacia está un poco cuestionada.

Es decir, llevamos unos años en los que se han ido produciendo mejoras progresivas en el abordaje farmacológico de la hepatitis C hasta llegar a los nuevos antivirales que han dado un salto cualitativo importante. Sin embargo, como todas las evidencias, estas también deben leerse con rigor metodológico; a ello nos invitan Roy Poses en una lista de distribución de correo electrónico sobre medicina basada en pruebas, donde recuerda que muchos de los artículos publicados en las revistas de mayor impacto sobre sofosbuvir o ledispavir no son sino series de casos donde no existe un grupo de comparación (ejemplo: «Ledispavir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis«). Los datos que tenemos parecen extraordinariamente buenos (en torno al 95% de respuesta viral sostenida), pero eso no debe desviar la atención de la exigencia de un elevado rigor metodológico para medir la efectividad y seguridad de estos medicamentos.

Javier Padilla: Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población.

En el caso de Reino Unido, se está esperando al informe del NICE para este mes de Enero, en el que evalúe la aplicación del tratamiento y en el caso favorable, a qué pacientes hay que aplicarlo y cómo hay que aplicarlo. En el último borrador del informe en el verano pasado, el NICE era tajante en su recomendación… NO, ya que había bastantes dudas del coste/beneficio que comentábamos antes.

The draft guidance states that:

– The Committee is minded not to recommend sofosbuvir within its marketing authorisation for treating chronic hepatitis C in adults.

– The Committee recommends that NICE requests further analyses from the manufacturer for sofosbuvir in combination with ribavirin, with or without peginterferon alfa compared with peginterferon alfa and ribavirin in people with genotype 1 and genotype 3 chronic hepatitis C, to be made available for the second Appraisal Committee meeting, as follows:

Revised cost-effectiveness analyses presented separately for people with and without cirrhosis, with and without HIV-co-infection, and by treatment history. The analyses should incorporate the following assumptions:

a transition from the sustained virological response-cirrhotic health state to the hepatocellular carcinoma health state, using the transition probability estimates from Cardoso et al. (2010)

alternative sustained virological response estimates for peginterferon alfa and ribavirin including those from Hadziyannis et al. (2004) (see section 4.14)

alternative utility increments after sustained virological response including SF-36 values from the trials collected at 24 weeks post-treatment, and Vera-Llonch et al. (2013) (see section 4.18)

alternative costs for ribavirin in the model (see section 4.15)

Sensitivity analyses that include the above mentioned assumptions and also explore the effect on the incremental cost-effectiveness ratios (ICERs) of the following:

assuming that up to 100% of people with genotype 3 HCV receive sofosbuvir plus ribavirin for 24 weeks (see section 4.16)

assuming an increased proportion of interferon-eligible people may be unwilling to have interferon treatment and therefore receive sofosbuvir plus ribavirin for 24 weeks (see section 4.17)

allowing people aged 35 and 55 years to enter the model (see section 4.12)

variation in all-cause mortality by assuming the population entering the model comprises 61% men and 39% women, in line with estimates from Wright et al. (2006) (see section 4.12).

For all the above analyses:

report probabilistic ICERs

use a discount rate of 3.5% for costs and benefits in line with the NICE reference case

provide a revised fully executable economic model to check the above revisions.

Como bien exponía Javier Padilla, quizás lo ideal sería la aplicación del tratamiento del medicamento en aquellos casos más graves como sí se está haciendo (o esa es lo que anuncia el Ministerio) y en los casos más tempranos de la enfermedad o donde se puede aguantar, compartir el riesgo con la farmacéutica.

Probablemente el Ministerio de Sanidad acuerde la financiación de estos nuevos medicamentos para los pacientes con estadio más avanzado de enfermedad. Para el resto, si seguimos confirmando los resultados de los ensayos clínicos, tal vez puedan probarse modos de incrementar la coste-efecividad de estos pacientes… uno de esos modos podrían ser la negociación de un contrato de riesgo compartido. que básicamente trata de pagar por en función de los resultados que se obtengan con el tratamiento. En este caso sería algo así:

– Los F3-F4 los financio de la forma clásica y habitual.

– Los pacientes F1-F2 los comienzo a tratar con sofosbuvir pero en un punto intermedio del tratamiento establezco alguna medición de resultados intermedios que me pueda servir de predictor precoz de posible respuesta o no respuesta al tratamiento (algo que ha de ser definido por los clínicos, obviamente). Si el paciente responde, se sigue con el tratamiento y se financia el mismo; si el paciente no responde, se interrumpe el tratamiento y la empresa farmacéutica sólo se queda con una cantidad determinada del coste total del tratamiento administrado hasta ese momento (en torno a un 20%, por ejemplo).

– De este modo, la empresa farmacéutica obtiene la financiación en unos pacientes que de otro modo no se financiarían, pero sólo se financia si se obtienen resultados… de ahí el concepto de «riesgo compartido».

Probablemente no serán los nuevos medicamentos contra la hepatitis C los que se carguen nuestro sistema sanitario; en todo caso sería culpa del no establecimiento de mecanismos racionales y estandarizados de incorporación de prestaciones a nuestra cartera de servicios financiada… Lo que parece claro es que, con independencia de que se financien antes o después, estamos ante un verdadero avance en el tratamiento de la hepatitis C… ojalá pudiéramos estar hablando en estos términos en otras enfermedades como la diabetes, para la cual cada nuevo tratamiento no es sino la reformulación con nombre más fantasioso de algo ya existente.

Como vemos, no todo es tan fácil como dar medicamentos a todos y posiblemente lo más recomendable sería dar la medicación a aquellos casos más graves (unos 30.000) en lugar de darlos a todos y esperar para ver si funcionan bien y ver si hay nuevas terapias y que abaraten el coste para poder aplicarlo a todos los afectados.

Al hilo de esto, en Agosto se anunciaba que sí se llegaba al acuerdo para la financiación de simeprevir, otro fármaco contra la Hepatitis C, aunque en este caso su uso es más restringido ya que sólo se aplicaría a aquellos pacientes que no toleran o no son candidatos al tratamiento con interferón y existe una necesidad de tratamiento urgente.

En este caso, el coste del tratamiento es bastante menor (unos 25.000 euros por paciente) pero hay también hay dudas de su eficacia real en pacientes en lista de espera de trasplante, ya trasplantados o con cirrosis avanzada.

Los partidos políticos jugando con los enfermos

Y para no ser menos, llegan ¿los partidos políticos jugando con los enfermos o los enfermos desesperados que se lanzan a los partidos? Creo que es la primera opción.

No deja de ser (me ahorro calificativos) que partidos como IU por ejemplo, que criticó la compra de vacunas cuando la Gripe A o que se niega a la aplicación de la Vacuna del Papiloma Humano… ahora digan que sí o sí al fármaco y pidan explicaciones a la UE de si España viola derechos humanos al negar el tratamiento. Cuando fue lo del Gripe A sólo les faltó pedir el ajusticiamiento público por comprar vacunas y ahora ¿piden comprar el medicamento para todos? ¿Elecciones a la vista?

Lo mismo con UPyD que pide una alerta Europea y dar fármacos para todos como si esto fuera el ébola o Andalucía (PSOE) diciendo que van a comprar y dar los medicamentos para todos los afectados, cuando Andalucía es la comunidad que menos gasta por paciente. Parece que en los olivares de Andalucía se fabrican unicornios…

Ya no hablemos de la «nueva política» que se va a hacer la puta foto con los enfermos «instando a Rajoy a defender a los enfermos de hepatitis C y no a las farmacéuticas».

.@Pablo_Iglesias_: «Es más importante vuestro derecho a vivir que el beneficio empresarial» #VisitaPabloIglesiasM4 pic.twitter.com/ySQdIWRr5w

— ★Isabel Aranjuez★ (@isaranjuez) enero 5, 2015

Sorprende (o no) ver este giro de Podemos, cuando hasta ahora no les había interesado en absoluto los enfermos o que «la nueva política» puede hacer bastante por los enfermos en el Europarlamento pero ellos prefieren ir de televisión en televisión y parece que ahora van a abandonar el Europarlamento para las autonómicas y las municipales. No parece muy serio, aunque parece que la «nueva política» va así.

Las preguntas ante todo este batiburrillo de políticos que buscan la foto son: ¿Llevar el tratamiento a los tribunales? No parece la mejor opción porque se eternizaría. ¿Que sea un juez el que de los medicamentos? Tampoco parece la mejor opción. ¿Universalización del tratamiento para todos los pacientes sin criterio médico? Como hemos visto, quizás lo mejor sería dar el tratamiento a aquellos más graves y luego ir caso por caso o incluso esperar a conocer si realmente en las fases tempranas el tratamiento tiene una efectividad real. Parece que todo vale por lograr un puto voto y no deberia de ser así.

¿El Ministerio?

Por último no quiero dejarme aquí al Ministerio que aunque tiene razón en la negociación del precio abusivo, también es cierto que tienen su buena parte de culpa al ir diciendo sí medicación o no medicación en función de cómo soplara el viento, no hacer frente común con el resto de países, etc… aunque teniendo en cuenta que no se está contando con la opinión de los médicos y las diferentes sociedades en cuestión… nada nuevo en el panorama (por desgracia).

Ya no hablemos del absoluto desastre que es el Ministerio en la realización o aplicación de protocolos, en no consultar a los técnicos…

El pueblo y los anecdatos

DATOS: Una feria de Valencia = cuatro veces lo que gastará el Gobierno en los nuevos fármacos contra la hepatitis http://t.co/Yeyj1NiPBx

— Ignacio Escolar (@iescolar) diciembre 30, 2014

Y como en todo tema que se tercie, tenemos a los anecdatos haciendo comparativas de costes olvidando todas las variables existentes como si esto fuera tan tan sencillo como gastar y gastar o prácticamente pidiendo saltarse la patente para favorecer a la población.

Creo que si todo el mundo hiciera así, no habría investigación y países como Brasil o India que habitualmente salen como los que se saltan las patentes, los productos que desarrollan sí están patentados o hay otras contraprestaciones a las farmas porque no todo es tan sencillo como lo pintan.

A veces pienso en una democracia participativa, con personas votando medidas de este tipo y sólo pienso… California.

PD. Si alguien piensa que esto es un ataque contra los pacientes, está bastante equivocado. Estoy en un caso parecido, en este caso con un riñón, aunque sé que no todo es tan fácil como gastar y gastar.